sábado, 14 de agosto de 2010

cidentes com Abelhas – Formigas - Vespas Generalidades

cidentes com Abelhas – Formigas - Vespas
Generalidades

Acidentes envolvendo abelhas não são raros em nosso meio, uma vez que é um hábito difundido entre a população visitar sítios, parques e cachoeiras, o que aumenta a probabilidade de encontrar colméias e perturbar as abelhas.

O grande problema reside no acidente envolvendo enxames, uma vez que a exposição a 300 a 500 picadas, de uma só vez, podem ser fatais para um adulto.

Porém, em indivíduos hipersensíveis, uma única picada pode desencadear reação anafilática e óbito.

Nem todas as espécies estão envolvidas em acidentes, sendo a maioria deles provocados pelas abelhas africanizadas, que são as mais agressivas, as mais comuns e com maior atividade enxameatória.

Identificação

A família Apidae se divide em três subfamílias: Anthophorinae, Xylocopinae e Apinae, sendo apenas a última de importância médica. A subfamília Apinae se divide em quatro tribos:

Euglossini: apresenta abelhas verdes metálicas, que vivem em pequenas colônias ou de forma solitária;

Bombini: também conhecidas como "mamangavas", que são grandes, robustas, com o corpo coberto de cerdas. Não atacam o homem, exceto se sua moradia, que se encontra em moitas ou ninhos abandonados, seja molestada. Esta espécie de abelha não perde o ferrão.

Melliponini: também não possuem ferrão, mas mordem a pele ou se enrolam nos pêlos dos braços ou nos cabelos, caso seu ninho seja molestado. Atacam em bandos. Nesta tribo encontramos a Trigona ruficus (irapuá, arapuá ou torce-cabelo), que é preta e brilhante e a Tetragonisca angustula (jataí), abelhinha pequena, comprida e amarelada, que produz mel de muito boa qualidade. Existem ainda outas espécies.

Apini: engloba a Apis mellifera (abelha européia) e a Apis mellifera adamsoni (abelha africana) que se misturaram e produziram um híbrido extremamente agressivo: abelha africanizada, que é responsável pela maior parte dos acidentes envolvendo abelhas que ocorrem no Brasil. Possuem faixas marrons que se alternam com amarelas no abdome. Se molestadas ficam furiosas, geralmente atacam em massa e perseguindo o inimigo por mais de 700 metros.


Abelhas do gênero Apis possuem ferrão formado por dois estiletes que possuem espinhos microscópicos voltados para trás e uma lanceta, a qual permite a inoculação do veneno enquanto os estiletes perfuram a pele.

Características do Veneno

O veneno contém vários componentes tóxicos: enzimas, grandes peptídios e pequenas moléculas.

Entre as enzimas encontramos a hialuronidase, que é fator propagador, uma vez que acelera a difusão do veneno através dos tecidos.

Existe também a fosfolipase, cuja ação é relacionada à destruição de fosfolipídios de membrana levando à lise celular.

A fosfolipase A, que é a mais ativa das fosfolipases conhecidas é encontrada no veneno das abelhas.

Entre os grandes peptídios encontramos o peptídio degranulador de mastócitos, que é o principal responsável pela intoxicação histamínica que ocorre nas fases iniciais do acidente. Promove a liberação de mediadores de mastócitos e basófilos, como histamina, serotonina, derivados dos ácidos araquidônico e fatores que atuam sobre plaquetas e eosinófilos.

A melitina é outro grande peptídio. Possui ação hemolítica direta, leva à ruptura do arranjo de fosfolipídios de membrana de grupos celulares, principalmente musculares esqueléticas. Possui ação sinérgica com a fosfolipase A2. Constitui 50% do peso do veneno seco.

Entre as pequenas moléculas citam-se a secarpina, tetrarpina e procamina, que parecem ser destituídas de toxicidade.

Aminas biogênicas como histamina, serotonina, dopamina e noradrenalina estão presentes em quantidades insuficientes para explicar a fisiopatologia do envenenamento.

Quadro Clínico

As reações são variáveis de acordo com o número de picadas, local acometido e sensibilidade individual.

As manifestações podem ser alérgicas, ainda que a picada seja única ou tóxica se ocorrem picadas múltiplas.

Dor local aguda surge após uma ferroada e tende a desaparecer deixando rubor, prurido e edema no local por até alguns dias. A intensidade desta reação alerta para o estado de sensibilidade do indivíduo e complicações em picadas subsequentes.

As manifestações regionais tem início lentamente e se caracterizam por edema flogístico que evolui para enduração local que aumenta nas primeiras vinte e quatro a quarenta e oito horas mas diminui nos dias seguintes. Estas manifestações podem levar a limitação de movimento do membro acometido.

Pode ocorrer anafilaxia, com sintomas iniciando dois a três minutos após a picada. Além dos sinais locais existe cefaléia, vertigens, calafrios, agitação psicomotora, sensação de opressão torácica, prurido generalizado, eritema, urticária, angioedema e rinite. Edema de laringe e árvore respiratória que se manifesta como dispnéia, rouquidão, estridor e respiração asmatiforme podem estar presentes, assim como bronco-espasmo, prurido no palato ou faringe, edema dos lábios, língua, úvula e epiglote e disfagia. Náuseas, cólicas abdominais ou pélvicas, vômitos, diarréia e cianose também são observados. Hipotensão (sinal maior) que se manifesta como tontura, insuficiência postural e até colapso vascular total, arritmias cardíacas, palpitações e até infartos isquêmicos cerebral e cardíaco podem estar presentes em pacientes com aterosclerose.

Raros casos evoluem com reações alérgicas que se manifestam dias após o acidente. Os sintomas encontrados nestes pacientes são artralgias, febre e até encefalite.

Em acidentes envolvendo múltiplas picadas pode estar presente a síndrome de envenenamento que ocorre devido a quantidade de veneno inoculada. Instala-se um quadro de intoxicação histamínica que se manifesta com prurido, rubor e calor generalizados chegando a surgir pápulas e placas urticariformes. Em seguida surge hipotensão, taquicardia, cefaléia, náusea e/ou vômito, cólicas abdominais e broncoespasmo. O quadro pode evoluir para insuficiência respiratória aguda e choque.

A presença de dores musculares generalizadas intensas nas primeiras horas sugere rabdomiólise precoce.

Icterícia e anemia estarão presentes se houver hemólise de intensidade variável e instalação rápida.

Há ainda deposição de mioglobina e hemoglobina na urina, tornando-a escura.

Insuficiência renal aguda pode ocorrer secundária a ação nefrotóxica do veneno, hemólise, rabdomiólise e hipotensão arterial.

Há relato de intoxicação adrenérgica, que se manifesta por taquicardia, sudorese e hipertermia, necrose hepática, trombocitopenia, lesão miocárdica, coagulopatia, convulsões e arritmias cardíacas.

Complicações secundárias a insuficiência renal aguda e insuficiência respiratória (pulmão de choque) levam ao óbito.

Tratamento

Em acidentes causados por enxames os ferrões devem ser retirados através da raspagem com lâminas e não pelo pinçamento que poderá espremer a glândula do ferrão e inocular ainda mais veneno no paciente.

Para combater a dor está indicada analgesia por Dipirona, via EV, ou qualquer outro analgésico disponível.

No caso de anafilaxia deve ser feita administração de solução aquosa de adrenalina 1:1000, via subcutânea, sendo a primeira dose de 0,5 ml, que deve ser repetida com intervalo de dez minutos em adultos, se for necessário. Em criança a dose inicial é de 0,01 ml/kg/dose e deve ser repetida por duas ou três vezes em trinta minutos se não houver taquicardia.

Glicocorticóides e anti-histamínicos não controlam as reações graves mas diminuem a sua duração e intensidade. O succinato sódico de hidrocortisona deve ser administrado na dose de 500 mg a 1000 mg, via EV, e o succinato sódico de metilprednisolona deve ser aplicado na dose de 50 mg, via EV, até de doze em doze horas em adultos. Em crianças pode-se administrar 4 mg/kg de hidrocortisona de seis em seis horas.

Reações alérgicas tegumentares podem ser tratadas com corticóide tópico e anti-histamínicos como o maleato de dextroclorofeniramina, VO, na dose de 6 a 18 mg ao dia para adultos, 3mg/dia em crianças de 2 a 6 anos e 6 mg/dia em crianças de 6 a 12 anos.

A sintomatologia causada por broncoespasmo pode ser tratada com oxigênio sob catéter nasal, inalações e broncodilatadores b adrenérgicos (fenoterol/salbutamol) ou aminofilina, via EV, na dose de 3 a 5 mg/kg/dose, em infusão de 5 a 15 minutos até de seis em seis horas.

A diurese deve ser mantida entre 30 a 40 ml/hora em adultos e 1 a 2 ml/hora em criança, estando indicado o uso de diuréticos se for necessário. O equilíbrio ácido-básico, o balanço hidroeletrolítico e o padrão respiratório devem ser monitorizados.

O soro antiveneno ainda não está disponível e portanto choque anafilático, insuficiência respiratória e insuficiência renal aguda devem ser tratados rápida e eficazmente.

Não existe maneira de neutralizar o veneno na corrente sanguínea.

Exames Laboratoriais

Não existem exames específicos. Exame de urina rotina pode mostrar proteinúria, glicosúria e pigmento heme, e hemograma, que pode revelar leucocitose com neutrofilia e desvio a esquerda, devem sempre ser solicitados.

Os demais exames são solicitados de acordo com a gravidade do paciente, podendo ser incluídos: dosagem de CK, LDH, ALT (TGP), AST (TGO), aldolase, hemoglobina, haptoglobina sérica, bilirrubinas totais e fracionadas, coagulograma.

Pode ocorrer alterações no ECG.

No caso de múltiplas picadas, frações do veneno podem ser detectadas pelo método ELISA.

Complicações

Pode ocorrer edema de glote e choque anafilático com apenas uma picada e levar o paciente a óbito.

Na síndrome do envenenamento, observada em pacientes que sofreram mais de 500 picadas, distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos, anemia aguda secundária a hemólise, depressão respiratória e insuficiência renal aguda são relatados com frequência. Nestes casos está indicado o uso de métodos dialíticos e de plasmoferese.

Vítimas de enxame devem ser mantidos em unidade de terapia intensiva pois a mortalidade destes pacientes é elevada.

Prognóstico

Bom quando não há anafilaxia ou alterações renais.
Acidentes com formigas

Trata-se de insetos, cuja estrutura social é complexa, abrangendo formas incapazes de reprodução (guerreiras e operárias) e rainhas e machos alados, responsáveis pelo surgimento de novas colônias.

Algumas espécies possuem aguilhão abdominal ligado a glândulas de veneno.

O acidente envolvendo múltiplas picadas é raro e acomete crianças, incapacitados e alcoólatras, na maioria das vezes em área rural.

Estes acidentes são raros em nosso serviço provavelmente devido à sua evolução benigna na grande maioria dos casos, exceto em pacientes hipersensíveis.

Identificação

Pertencem à ordem Hymenoptera, superfamília Formicoidea. Existe a subfamília Ponerinae que inclui a formiga tocandira, cabo-verde ou vinte-e-quatro-horas (Paraponera clavata) que pode atingir até 3 cm de comprimento e causar uma picada extremamente dolorosa, que causa edema e eritema locais assim como calafrios, sudorese e taquicardia.

Formigas conhecidas como formigas de correição pertencem à subfamília Dorelinae, gênero Eciton, são carnívoras, se locomovem em grande número e causam picada pouco dolorosa.

Formigas da subfamília Myrmicinae, gênero Solenopsis (formigas-de-fogo ou lava-pés) e gênero Atta (saúvas) são importantes sob o ponto de vista médico, uma vez que as formigas Solenopsis atacam em grande número e se tornam agressivas se o formigueiro é invadido. Uma só formiga é capaz de ferroar dez a doze vezes por que fixa sua mandíbula na pele e ferroa em torno desse eixo e sua picada é extremamente dolorosa. Causa lesão dupla no centro de várias lesões pustulosas.

São encontradas no Brasil a Solenopsis invicta (formiga lava-pés vermelha) e a Solenopsis richteri (formiga lava-pés negra) que causa o quadro clássico do acidente.

O formigueiro destas formigas tem inúmeras aberturas e grama próxima preservada, podendo inclusive haver folhas de permeio à terra da colônia.

Cortes na pele podem ser produzidos pela mandíbulas potentes das saúvas.

Características do Veneno

No gênero Solenopsis o veneno é produzido por glândula conectada ao ferrão e é constituído por alcalóides oleosos (90%), dentre os quais a fração mais importante é a Solenopsin A, cujo efeito é citotóxico. Os outros 10% tem constituição proteica e podem causar reações alérgicas em indivíduos predisponentes.

Diapedese de neutrófilos ocorre no ponto da ferroada e é secundária à morte celular provocada pelo veneno.

Formigas da subfamília Dorylinae possuem veneno que causa reações alérgicas e aquelas da família Formicinae liberam ácido fórmico ao serem manipuladas, o qual tem cheiro forte e afugenta o agressor. Algumas vezes elas picam o indivíduo com suas mandíbulas e injetam o ácido por aí, provocando ardor e dor locais.

Quadro Clínico

Após a picada há a formação de pápula urticariforme no local acompanha por dor importante que com o passar das horas cede e pode tornar-se prurido. Aproximadamente vinte e quatro horas após o acidente a pápula evolui para pústula estéril, a qual é reabsorvida em sete a dez dias. Pode ocorrer infecções secundárias devido ao rompimento da pústula por coçadura.

Os acidentes múltiplos são relatados em incapacitados, crianças e alcoólatras.

Anafilaxia e reações respiratórias podem estar presentes.

Tratamento

Está indicado o uso de anti-histamínicos via oral e analgesia com paracetamol.

Em caso de acidente com Solenopsis sp ou Paraponera clavata (tocandira) pode-se usar compressas frias locais e aplicação de corticóide tópico.

Complicações alérgicas ou acidentes maciço podem ser tratados com predinisona , 30 mg, VO, diminuindo-se 5 mg a cada três dias, com a melhora das lesões.

Anafilaxia e reações respiratórias devem ser tratadas como no acidente por abelhas.

Para maiores informações, vide tratamento no acidente com abelhas.

Exames Laboratoriais

Não existem exames específicos.

Complicações

Pode ocorrer infecção secundária, abscessos, celulite, erisipela e processos alérgicos de diferentes intensidades, os quais podem levar ao óbito.

Prognóstico

Favorável se não ocorrer reação de hipersensibilidade sistêmica.

Acidentes com vespas

Generalidades

São incomuns os acidentes envolvendo picadas múltiplas destes insetos. Por outro lado, pacientes que sofrem única picada muitas vezes comparecem ao pronto-socorro devido à dor forte e edema local com frequência.

Indivíduos hipersensíveis podem desenvolver anafilaxia e óbito apenas com uma picada. Felizmente tal fato é raro e na maioria das vezes o acidente tem evolução benigna.

Identificação

Pertencem à superfamília Scolioidea e se dividem em várias famílias, sendo as mais importantes:

- Mutillidae: a espécie mais comum é a Ephuta temperalis (formiga chiadeira) que é coberta por cerdas coloridas, curtas e finas. Na maioria das vezes são negras manchadas de vermelho ou amarelo, formando algum desenho. As fêmeas são ápteras e os machos alados. Sua ferroada causa forte dor local e ocorre se são inadequadamente manipuladas.

Vespidae: possuem ferrão e peçonha que provoca edema e forte dor local, sendo que picadas múltiplas podem ser responsáveis por edema generalizado e grave dificuldade respiratória. Existem várias subfamílias, que apresentam características diferentes: a subfamília Polistinae possui insetos avermelhados ou marrons e alongados, cujo gênero mais comum é o Polistes, conhecido como marimbondo-caboclo. Os ninhos construídos são abertos. A subfamília Polybiinae possuí insetos negros, com ou sem manchas amarelas ou claras no abdome e tórax, e pequenos. O gênero mais comum é o Polybia, conhecido como marimbondo-chumbinho. O ninho é fechado com uma única entrada.

Existem também no Brasil o Synoeca cyanea (marimbondo-tatu) e o Pepsis fabricius (marimbondo-cavalo).

Características do Veneno

A composição é pouco conhecida e os principais alérgenos possuem reações cruzadas com o veneno das abelhas. Podem levar a reações de hipersensibilidade.

Para maiores informações, vide características do veneno nos acidentes com abelhas.

Quadro Clínico

Semelhante ao que ocorre no acidente com abelhas, porém menos intenso.

Para maiores informações vide quadro clínico do acidente com abelhas.

Tratamento

Semelhante ao que é indicado nos acidentes envolvendo abelhas.

Para maiores informações, vide tratamento do acidente com abelhas.

Exames Laboratoriais

Vide exames solicitados nos acidentes com abelhas.

Complicações

Vide complicações nos acidentes com abelhas.

Prognóstico

Favorável se não houver anafilaxia.

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