Eqüidade, Eficiência e Necessidade

Cap 18. Eqüidade, Eficiência e Necessidade
EFICIENCIA E MERCADOS COMPETITIVOS
O significado de eficiência econômica pode ficar razoavelmente claro no contexto da caixa de troca de Edgeworth. Esta abordagem mostra teoremas desenvolvidos em modelos matemáticos mais sofisticados. A análise gera o Primeiro Teorema Fundamental da Economia do Bem-Estar Social e também ilustra o Segundo Teorema Fundamental.
O Primeiro Teorema demonstra que os mercados competitivos sob certas condições são economicamente eficientes. O Segundo Teorema estabelece que uma sociedade pode alcançar qualquer resultado economicamente eficiente desejado pelos mercados competitivos se ela começar com a dotação inicial de recursos adequados.
O conceito de eficiência (otimização) de Pareto
Há um século, o economista Vilfredo Pareto definiu o conceito de eficiência mais freqüentemente usado hoje pelos economistas. De acordo com Pareto, um resultado economicamente eficiente na sociedade é aquele sob o qual é impossível melhorar a situação de qualquer pessoa sem prejudicar outra. A eficiência de Pareto também implica que não se possa nenhuma outra troca adicional capaz de melhorar a situação de todas as pessoas num certo grau. Uma economia eficiente teria necessariamente exaurido todos os meios de ganhos mútuos.
As trocas ao longo da linha orçamentária
Num mercado competitivo, cada pessoa trata os preços como dados e responde aos preços escolhendo o conjunto de ofertas que maximiza a utilidade considerando a sua restrição de recursos. A restrição de recursos depende da dotação inicial de alimentos e assistência médica de que a pessoa possui.
O equilíbrio competitivo
Para encontrar o equilíbrio competitivo, temos que identificar quanto cada um estaria disposto a trocar. A curva de oferta de Abner, por exemplo, é o conjunto de pontos representando a sua oferta para troca a cada possível conjunto de preços.
O Primeiro Teorema Fundamental da economia do bem-estar social
Todo equilíbrio competitivo é Pareto-eficiente. Este teorema torna atraente a solução de mercado competitivo. Se a competição perfeita (concorrência pura) puder ser alcançada, então as forças de mercado, pelo seu livre funcionamento, vão gerar um resultado eficiente- uma solução sem interferências. No entanto esse teorema suscita várias perguntas muito sérias: é possível alcançar mercados competitivos na assistência à saúde? O contexto desse teorema é apropriado para assistência à saúde? A solução de mercado seria justa, equitativa, ou deixaria gente demais sem assistência à saúde adequada?
Redistribuição da dotação
A aplicabilidade do Primeiro Teorema Fundamental é ampliada pelo Segundo Teorema Fundamental, que afirma que, dada uma dotação adequada, qualquer resultado Pareto-eficiente pode, em princípio ser alcançada por um mercado competitivo.
Contudo o Segundo Teorema define um papel central para os mercados competitivos, mesmo nos casos em que alguns resultados competitivos são considerados injustos.
Discriminação de preços
Um método alternativo, freqüentemente proposto para se alcançar um resultado mais equânime, é prestar certos serviços aos pobres a preços reduzidos e subsidiados. Podemos nos surpreender ao sabermos que tais sistemas não são consistentes com a eficiência de Pareto. Considere a prova de mercados competitivos. Se aos pobres fossem cobrados preços de assistência médica diferentes dos ricos, então os dois grupos se deparariam com diferentes inclinações nas suas respectivas linhas de orçamento.
Para um argumento intuitivo, considere uma situação em que os pobres sejam subsidiados na compra de pão. Os pobres se adaptariam ao preço subsidiado até que a taxa em que eles estivessem dispostos a trocar pão por outros bens fosse igual à taxa em que eles poderiam trocar esses bens ao preço subsidiado. O resultado é que aos pobres atribuiriam um valor menor ao pão, em comparação aos ricos. Seria mais eficiente para os pobres comprar o pão e vendê-los aos ricos. Tal mercado paralelo, que melhoraria a eficiência no exemplo do pão, não é possível na assistência médica, pois esta não é facilmente transferível.
Trade-offs entre equidade e eficiência
A superioridade teórica da redistribuição de renda para programas como os de subsídios de preço tem levado muitos analistas a defender programas de manutenção de renda como ferramentas políticas para compensar os problemas de pobreza, inclusive problemas de acesso à assistência à saúde.
Rebecca Blank (2002) desafia a idéia de trade-off entre equidade e eficiência, argumentando que há situações em que os custos de eficiência para se melhorar a equidade podem ser pequenos, como quando um grupo que recebe o benefício tem chances de não vir a modificar o seu comportamento. Ela argumenta ainda que, em alguns casos, a equidade e eficiência são complementares.
Nas últimas décadas, o governo americano patrocinou experimentos para investigar o grau de trabalho perdido induzido pelos incentivos inerentes a programas de manutenção de renda. Esses experimentos relataram reduções no esforço de trabalho entre 5% e 10%, em média. Contudo, as estimativas de redução de trabalho foram consideravelmente mais altas para certos subgrupos, como “homens não chefes de família” e mulheres. Além disso, os resultados gerados numa situação experimental dificultam prever os resultados se o programa se tornasse universal e permanente.
Desvios do modelo competitivo no setor de assistência à saúde
Outra crítica expressiva da aplicabilidade da nossa análise teórica diz respeito à questão de se os mercados de assistência à saúde são suficientemente competitivos ou se eles podem se tornar suficientemente competitivos para que se obtenham resultados competitivos. Para que os resultados se sustentem, é preciso que se apliquem vários pressupostos.

Os pressupostos sob a concorrência perfeita
Para que um mercado seja perfeitamente competitivo, ele tem que ter livre entrada e saída, informações perfeitas, um produto homogêneo e um grande número de compradores e fornecedores, cada um deles sem nenhum poder sobre o preço. Além disso, a eficiência dos mercados competitivos é derivada sob condições em que não haja externalidades significativas, bens públicos ou monopólios naturais.
Muitos têm criticado a aplicabilidade dos teoremas ao setor de assistência à saúde, argumentado que os mercados de assistência a saúde são tipicamente não perfeitamente competitivos. Os mercados de assistência à saúde divergem da competição de diversas formas:
1.Existem barreiras à entrada nos mercados de assistência À saúde.
2.Normalmente existe um número de empresas suficientemente pequeno para provocar um certo grau de poder de monopólio.
3.Os serviços de assistência à saúde não são uniformes em qualidades e outras características.
4.Motivações outras que não o puro lucro são comuns na assistência a saúde.
5.O modelo retrata a operação de mercados sob condições de certeza.
6.Existem problemas de informação.
7.Externalidades são freqüentes na assistência à saúde.
Dos sete desvios listados consideraremos três deles para uma discussão mais aprofundada.
O papel da incerteza
A natureza incerta do estado de saúde da origem à demanda por cobertura de seguro entre as pessoas que são avessas a risco. O seguro cria problemas para o funcionamento eficiente dos mercados de assistência à saúde.

O papel da informação
Potenciais problemas de informação surgem quando o médico é muito mais informado que o consumidor sobre a adequação e a eficácia dos tratamentos e técnicas, ou quando o consumidor tem mais conhecimento do que a potencial seguradora sobre o seu próprio estado de saúde e seus hábitos de saúde.
O papel das externalidades
Uma externalidade ocorrerá sempre que os participantes do mercado estiverem significativamente preocupados com a com a assistência à saúde recebida por outros, e não apenas com seu próprio estado de saúde.

Promovendo a competição no setor de assistência à saúde
Se pudéssemos manipular os mercados do mundo real tão facilmente como podemos mudar os pressupostos da teoria, então deduziríamos que deveríamos promover a competição nos mercados de assistência à saúde sempre que possível. A promoção de elementos competitivos nos mercados de assistência à saúde surte um efeito positivo.
O teorema do segundo melhor
Uma qualificação envolve o teorema do segundo melhor na economia do bem-estar social. A teoria básica mostra que um monopolista produzirá menos produto do que uma indústria competitiva faria sob condições de outra forma similares. Uma política que, hipoteticamente, converte o setor em competição perfeita resolveria uma discrepância, mas não todas, porque ambos, produto e poluição, aumentariam. Assim sendo, corrigir alguns “males” econômicos, mas não todos os males não necessariamente melhoram o bem-estar social.
Seria uma interpretação errada do teorema do segundo melhor concluir que todas as políticas de assistência à saúde que melhorem os elementos competitivos são incorretas. O que o teorema afirma é que não podemos tomar por certo que políticas competitivas melhorarão o bem-estar social. Cada política tem que ser considerada pelos seus próprios méritos, e não apenas porque ela promove competição. Thomas Rice faz uma crítica distinta do modelo competitivo.
A crítica de Rice
A economia do bem-estar social adverte que os benefícios da competição requerem muitas premissas que não se sustentam na economia da saúde. Consertar uma dessas falhas, isoladamente, não necessariamente ajuda a sociedade. Afirma com mais veemência que os economistas promovem com muita freqüência a competição, mas deixam de reconhecer as falhas dos diversos mercados. A sua linha de raciocínio é essencialmente a mesma que muitas das premissas requeridas são violadas.
Necessidade e distribuição baseada em estado de necessidade
Por mais que possamos identificar eficiência à assistência à saúde ainda se encontra pessoas insatisfeita com o resultado na sociedade por que muitos indivíduos não conseguirão a assistência de que precisam. Se não conseguir criar um mercado eficiente, a mesma preocupação persistirá na mente das pessoas. Ou seja, haverá outras preocupações, muito maiores que as preocupações com eficiência, no que se refere à equidade.
A necessidade à saúde é definida de forma variável. Para Culyer wagstaff (1993) necessidade à saúde é mais bem definida como: o dispêndio requerido para efetivar a melhoria máxima possível na saúde, ou, equivalentemente, o dispêndio requerido para reduzir a possibilidade de o individuo obter beneficio zero. (p.36) Já outros autores tratam essa necessidade como um requisito ou padrão mínimo de suficiência.
Frequentemente, as discussões sobre isso abstrai o fato de que a produção e distribuição a assistência à saúde para atender as necessidades das pessoas são escolhidas no contexto de seleção de todas as metas públicas da sociedade.
Norman Daniels aborda o papel especial da saúde desenvolvendo uma definição de necessidade à assistência á saúde:
A assistência à saúde é especial. Sob este ponto de vista essa assistência tem que ser vista como um bem primário;
Funcionamento típico da espécie. Doença aqui significa ausência de saúde. Saúde é definida como a capacidade de alcançar um nível de funcionamento típico da espécie.
Críticas econômicas das distribuições baseadas em necessidades
As idéias da vertente principal da economia frequentemente se choca m com o conceito de distribuição apropriada dos recursos de assistência a saúde com base nas necessidades. Varias criticas desse tipo são encontradas na literatura:
O saco sem fundo. A saúde é sujeita a retornos marginais decrescente na população
1.As necessidades não deveriam ser escolhidas independentemente dos custos. As metas de 2.estado de saúde deveriam depender, em partes, dos custos da saúde e, portanto, dos preços de assistência à saúde.

Teorias da Justiça Social
As questões de qual distribuição de assistência à saúde é eqüitativa e quais necessidades de assistência à saúde deveriam ser atendidas numa sociedade dependem da teoria ética. Uma teoria ética serve para identificar um contexto e o raciocínio para determinar o que deveria ser feito, em oposição à mera análise do caso em si. As teorias éticas que servem para determinar uma distribuição justa dos recursos econômicos são às vezes chamados de teorias da justiça social.
Várias teorias da justiça social têm sido propostas. Não existe uma consenso para sua aceitação.
Utilitarismo
Tornou-se proeminente no século XIX e continua atual em formas modificadas. Ele pode ser compreendido como o maior bem para o maior número. Na sua forma clássica, ele identifica o ótimo social coincidente com a maximização da soma das utilidades de todas as pessoas na sociedade.
O utilitarismo captura a idéia de trade-offs entre metas. Sob esta concepção, a sociedade pode optar por aceitar um certo prejuízo para alguns membros em troca de um bem maior para muitos
Justiça rawlsiana
Aqui, o princípio básico de justiça é que as escolhas sociais têm que ser justas. John Rawls considera injusto as escolhas sociais serem dominadas por pessoas com poder econômico e político que frequentemente têm direitos adquiridos devido à sua posição na sociedade. Ao contrário, para sermos justos, deveríamos fazer nossas escolhas de uma posição livre de interesses arbitrários especiais.
Liberalismo, clássico e moderno
O liberalismo clássico refere-se a uma filosofia política desenvolvida em grande parte durante o Iluminismo, predominante no século XVIII. Enfatiza os direitos do indivíduo à sua propriedade e a si próprio. Nesta visão, a pessoa ingressa no Estado voluntariamente, e é livre para escolher o que acha melhor para si mesmo e para sua família.
Conclusões
As três teorias de justiça social descritas aqui tentam embasar a compreensão da distribuição de bens e serviços, inclusive de assistência à saúde- num sistema de ética.